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Optimale "Entfaltung" zwischen 45 und 65

Für die Behandlung chronischer aktinischer Hautschäden (Sonnenschäden) wie aktinische Elastose (Falten im Gesichtsbereich), solare Lentigines (Altersflecken) oder aktinische Keratosen besteht, nicht zuletzt aufgrund der Alterszunahme der Bevölkerung, großes Interesse.

"Die Nachfrage nach effektvollen Methoden steigt", bestätigt Prof. Dr. Reinhard Neumann, FA für Hautkrankheiten, Leiter der Laserambulanz der Universitäts-Klinik f. Dermatologie in Wien, Abt. für spezielle Dermatologie und Umweltdermatosen im Gespräch mit der ÄRZTE WOCHE.

"Die Behandlungserfolge mit speziellen CO2-Laser-Geräten bei chronischen aktinischen Hautschäden, aber auch bei massiv ausgeprägten hypotrophen Akne-Narben, sind wissenschaftlich einwandfrei dokumentiert, die Ergebnisse sind überzeugend."

Bei welchen Hautproblemen werden die überzeugendsten Erfolge erzielt? NEUMANN: Am besten reagieren Falten an der Oberlippe, gefolgt von solchen an den Wangen und periorbital, den sogenannten Krähenfüßen. Die Verbesserung beträgt bis zu 95%. Nasolabialfalten oder "Kummerfalten" an der Nasenwurzel sprechen weniger gut auf diese Methode an. Hervorragend sind die Ergebnisse auch bei ausgedehnten aktinischen Keratosen im Gesicht und im Bereich der unbehaarten Kopfhaut. Hypotrophe Aknenarben im Gesicht zeigen nur ab einem gewissen Schweregrad eine deutlich sichtbare Besserung. Falten an anderen Körperpartien, wie am Hals, sind für derzeitige Laser-Systeme ungeeignet, es kommt zu teilweise massiver Narbenbildung.

Wie wirkt der CO2-Laser? NEUMANN: Das Prinzip besteht hauptsächlich darin, die Haut schichtweise abzutragen. Nach Ablation der Epidermis und der obersten Dermisschichten liegen die gelblichen "elastotischen Ablagerungen" frei. Diese bilden sozusagen die "Schultern der Falten" und sollten möglichst bis zu ihrer Basis abgetragen werden. Oft muß jedoch ein Kompromiß zwischen Radikalität der Methode und der Produktion möglicher Nebenwirkungen eingegangen werden. Bewährt haben sich für Skin-Resurfacing hauptsächlich "ultra-gepulste" CO2-Lasersysteme: Durch extrem kurze Impulszeiten im Mikrosekunden-Bereich unterbleibt eine unerwünschte Hitzekonduktion in die Umgebung weitestgehend. Dadurch wird das Risiko von Narbenbildung - immer die richtige Anwendung vorausgesetzt - beinahe vernachlässigbar. Neuartig ist die Verwendung eines computergesteuerten Scanner-Hand-stückes. Es erlaubt eine rasche und homogene Abtragung der Hautschichten. Der Eingriff wird dadurch deutlich verkürzt, das klinische Ergebnis wesentlich homogener. Ein weiterer Vorteil ist die Kollimation: die Laser-Strahlen verlaufen dabei über eine große Strecke nicht nur zeitlich, sondern auch räumlich parallel. Dadurch wird eine gleichbleibende Wirkung am Gewebe erreicht, unabhängig vom Abstand des Handstückes zur Haut - ein unschätzbarer Vorteil bei der Behandlung unebener Flächen. Die Kombination von Scanner-Handstück und kollimiertem Strahl verleiht diesen Lasergeräten ein äußerst hohes Sicherheitsprofil. Andererseits bedeutet Kollimation aufgrund der großen Wirk-Distanz äußerste Vorsicht im Hinblick auf im OP anwesende Personen oder Geräte, z.B. Narkosegeräte und Narkosegase.

Die Behandlung ist äußerst schmerzhaft. Welche analgetischen Maßnahmen sind erforderlich? NEUMANN: Die Behandlung muß in Lokalanästhesie oder Allgemeinnarkose durchgeführt werden. Cremes mit anästhesierender Wirkung der Hautoberfläche stehen hier auf völlig verlorenem Posten. Wir raten den Patienten meistens zur Behandlung des gesamten Gesichtes, da das kosmetische Ergebnis wesentlich homogener ist. Dafür ist eine Allgemeinnarkose erforderlich. Regional behandeln wir nur die Oberlippe, hier allerdings unter Anwendung einer Lokalanästhesie. Mit welchen postoperativen Beschwerden hat der Patient zu rechnen?

NEUMANN: Nach dem Eingriff kommt es zu Ödem, zu Nässen und Krustenbildung, das Hautkolorit erscheint gerötet bis braun-orange. Brennen und Spannungsgefühl bestehen meistens zwei bis drei Tage postoperativ. Nach durchschnittlich 10-12 Tagen ist die Haut glatt, allerdings noch stark gerötet. Diese Rötung verschwindet sukzessive innerhalb der folgenden 6-8 Wochen, kann jedoch sehr gut mit Make-Up abgedeckt werden. Schwer vorauszusehen ist das Verhalten der Melanozyten in der neugebildeten Haut. Literaturberichten zufolge stellt bei Hauttyp I und II eine postoperative Hyperpigmentierung selten ein Problem dar, während bei Hauttyp III und IV oft eine ausgeprägte Hyperpigmentierung besteht, zwar meistens transient, oft jedoch auch permanent. Unserer Erfahrung nach ergibt hier der Hauttyp jedoch wenig prognostische Hilfestellung, eine Hyperpigmentierung tritt völlig individuell auf. Das Problem bereitet uns zwar durch die schon oben erwähnte bevorzugte Behandlung des gesamten Gesichtes in Hinblick auf Homogenität wenig Probleme. Schwierigkeiten entstehen jedoch gelegentlich im Bereich der Behandlungsgrenze zum Hals: stärker pigmentierte behandelte Gesichtshaut und weniger pigmentierte Haut des Halses. Hier läßt sich durch die Technik des "Feathering", des abgestuften Lasereinsatzes, oft eine "Demarkationslinie" vermeiden. Bei allen Formen von Hyerpigmentierung hat sich die Applikation "bleichender" Externa wie Hydrochinon und/oder Retin-A etc. bewährt. Von größter Wichtigkeit ist eine entsprechende Nachbehandlung mit diversen Lokaltherapeutika. Sie muß individuell auf den Patienten abgestimmt werden. Engmaschige Kontrollen erlauben das sofortige Reagieren auf Nebenwirkungen oder Komplikationen. Standard ist, auch ohne entsprechende Anamnese, eine perorale Herpes-Prophylaxe. Absolute Vermeidung von UV-Einwirkung für 6-8 Wochen ist notwendig. Die Faltenbehandlung mit Laser setzt also neben Erfahrung mit Lasern genaueste Kenntnisse des Hautorganes und darauf basierend das Vermögen, die entsprechende Nachbehandlung durchzuführen und adäquat und rasch auf Nebenwirkungen und Komplikationen zu reagieren, voraus. Daher sollte diese Behandlung nur von kompetenten Fachärzten wie Dermatologen oder plastischen Chirurgen durchgeführt werden.

Welche Effekte hat die Behandlung abgesehen von den postoperativen Irritationen? NEUMANN: Die massiven histologischen Veränderungen und Umbauvorgänge in der Haut nach der Behandlung lassen ein dauerhaftes Resultat erwarten, die Haut altert nun sozusagen "zeitverschoben". Die Epidermis erscheint normalisiert, eventuell vor Behandlung vorhandene Zell-Atypien oder Atrophien sind verschwunden. Dies ist vor allem bei der Behandlung von aktinischen Keratosen, fakultativen Präkanzerosen, von großer Wichtigkeit. Weiters erscheint das dermale Kollagen im Gegensatz zu vor der Behandlung normal horizontal geschichtet, die übermäßig angelegten elastischen Fasern fehlen.

In welchem Alter ist Skin-Resurfacing am effizientesten? NEUMANN: Das beste Alter zur Faltenbehandlung liegt zwischen 45 und 65 Jahren. Das Infrarot-Licht des C02-Lasers wird zu 90 Prozent in Wasser absorbiert, der Wassergehalt entscheidet über den Grad der Wirkung. Die Haut muß also noch einen gewissen Wassergehalt aufweisen. Wer frühzeitig zu Faltenbildung neigt beziehungsweise eine positive Familienanamnese aufweist, sollte also nicht zu lange warten. Ganz wichtig ist, beim Patienten in Hinblick auf das klinische Ergebnis keine unrealistischen Hoffnungen zu wecken. Außerdem muß mit dem Patienten genauestens über den postoperativen Verlauf gesprochen werden. Unfair erscheint eine Simplifizierung der Stärke und Dauer der postoperativen Beschwerden, nur um den Patienten für die Behandlung zu gewinnen. Empfehlenswert ist eine photographische Dokumentation.

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